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Cotação de Seguro Auto



Dados Pessoais
  Pessoa Física Pessoa Jurídica
Nome:
Email:
Data de Nascimento:
Telefone Comercial:
Telefone Residencial:
Telefone Celular:
   
Dados do Veículo
Tipo de Seguro: Novo Renovação
NOVO
Fabricante:
Modelo:
Ano Modelo:
Ano Fabricação:
Placa:
Chassi:
Caminhão: Sim Não
Informar principal carga transportada:
   
Dispositivo de Segurança:
 
 
 
  Corta Combustível
  Rastreador
  Outros?
  Nenhum
Dados do Segurado
Nome:
Sexo:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
CPF do segurado:
Profissão:
O segurado é o principal condutor?
Dados do Condutor
Nome:
Sexo:
Cpf do Condutor:
Estado Civil:
Data de Nascimento:
Profissão:
Cobertura do Seguro
O principal condutor utiliza o veículo dois ou mais dias da semana para prestação de serviços ou visitar clientes?
Distância da residência até o local de trabalho:
Quantos quilômetros o veiculo circula por mês?
   
 
   
     
         
         
CEP de pernoite do veículo:
COBERTURA
 
  Incêndio e Roubo
  Danos a Terceiros ( Danos Materiais R$ )
  Danos a Terceiros ( Danos Coporais R$ )
  APP - Acidentes pessoais por passageiros R$
Observações